NUMER CZŁONKOWSKI........................... AUTOMOBIL CLUB VIVZ DEKLARACJA CZŁONKOWSKA NAZWISKO I IMIĘ......................................................................................................................................... DATA I MIEJSCE URODZENIA............................................................................PESEL......................................... DOWÓD/PASZPORT...................................................................................................................................... ADRES ZAMIESZKANIA - KOD/MIEJSCOWOŚĆ......................................................................................................... ULICA/NUMER LOKALU.................................................................................................................................. TELEFON DOMOWY......................................................TELEFON KOMÓRKOWY..................................................... E-MAIL.................................................................................................................................................... WYKSZTAŁCENIE......................................................................................................................................... OBECNE MIEJSCE PRACY................................................................................................................................ STANOWISKO PRACY.................................................................................................................................... .......................... POŚREDNIK .......................... MIEJSCOWOŚĆ .......................... PODPIS Uchwałą Zarządu AUTOMOBIL CLUBU VIVZ z dnia ......../......../........roku przyjęto w poczet członków AUTOMOBIL CLUBU VIVZ Wydano kartę członkowską numer .................................. z dnia ......../......../........ roku. .......................... PREZES ZARZĄDU .......................... V-CE PREZES